Коррекция рубцов после угревой болезни

Акне – достаточно распространенная проблема для подросткового возраста и для молодого взрослого населения. Адекватное лечение угревых элементов обычно заканчивается без каких-либо осложнений, однако хронически протекающая тяжелая угревая болезнь, равно как и неправильное лечение единичных угрей заканчивается формированием постакневых рубцов, которые остаются у человека на всю оставшуюся жизнь.

Будущие рубцы при угревой болезни зачастую начинают формироваться еще в момент созревания угревого элемента. Чаще всего эти рубцы оказываются гипотрофическими, то есть они не возвышаются над кожей, как гипертрофические или келоидные, а наоборот представляют из себя образования, основание которых лежит ниже уровня нормальных кожных покровов. Этому есть объяснение: волосяной фолликул расположен в глубоких слоях кожи (гиподерме), а рубцы образуются из его стенок. Вот почему в подавляющем большинстве случаев постакневые рубцы принимают вид "ямок", самого различного диаметра и глубины. Иногда они могут напоминать расширенные поры, только в отличие от последних они практически не реагируют на консервативное лечение, так как стенки таких образований рубцово изменены и сокращаться под воздействием косметических препаратов не могут. Гораздо реже рубцы могут представлять собой причудливые лабиринты, иногда пролегающие под кожей. Из вышесказанного напрашивается вывод, что лечение постакневых рубцов в более сложных случаях должно проводится преимущественно у пластических хирургов.

Итак, мы уяснили, что внешний вид постакневых рубцов чрезвычайно разнообразен, однако их все же попытались классифицировать, выделяя две основные группы  - (а) атрофические и (б) гипертрофические и келлоидные постакневые рубцы. Атрофические рубцы расположены ниже уровня нормальной кожи, создавая кратерообразные или похожие на зарубцованную пору углубления, а гипертрофичесике, наоборот, возвышаются над уровнем нормальной кожи.

Эта классификация важна для тактики лечения. Так как каждый тип постакневого рубца требует своей тактики. Надо сказать, что улучшить внешний вид кожи с постакне чрезвычайно сложно. Невозможно рубец превратить в нормальную кожу, а потому все усилия врача направлены, прежде всего, на выравнивание поверхности кожных покровов.  У каждого человека постакневые рубцы складываются в особый индивидуальный рисунок, который практически не повторим у другого человека. Мало того, картина, которая, скажем, имеется на одной щеке пациента, может кардинально отличаться от таковой на другой его щеке. Вот почему лечение абсолютно персонализировано. 

Лечение гипертрофических постакневых рубцов практически ничем не отличается от лечения гипертрофических и келлоидных рубцов другой этиологии. Особый интерес представляют атрофические постакневые рубцы, о которых и пойдет речь в данной публикации.

Сколотые рубцы, менее чем 2 мм диаметром, вертикально проходят через эпидермис, достигая своим дном дерму или даже слой подкожной ткани. Кожа выглядит так, как будто ее неоднократно прокололи острыми предметами.

Закругленные рубцы имеют сглаженные края, представляют собой мелкие углубления, которые становятся заметными при изменении освещения, и придают коже волнообразный вид. Они варьируют в размерах от 4 до 5 мм в диаметре, могут сливаться с соседними такими же рубцами, а еще их дно имеет субдермальные фиброзные сращения.

Прямоугольные рубцы имеют вертикальные заостренные края, напоминают рубцы, которые остаются после оспы. Они могут быть мелкими и глубокими, широкими на поверхности и у основания, чаще всего встречаются на щеках и висках.

Из описания рубцов становится видно, что нет единого решения для каждого типа постакне, однако в последние годы уже сложилась определенная тактика их лечения.  Наиболее эффективные методики мы рассмотрим в этой публикации.

Подсечение постакневых рубцов.

Подсечение выполняется у атрофических сколотых и закругленных рубцов. В процессе процедуры выполняется рассечение фиброзных тяжей, которые фиксируют дно этих рубцов к подлежащей подкожной ткани, что позволяет уменьшить их глубину. Для выравнивания рубцовой поверхности с уровнем нормальной кожи одновременно может вводиться какой-нибудь наполнитель – гель или собственный жир.

Введение филлеров.

Филлеры (наполнители) добавляют объем коже и особенно эффективны для лечения закругленных рубцов, особенно после их предварительного подсечения. Однако этот метод абсолютно бесполезен для коррекции сколотых рубцов.

ТСА CROSS техника. Этот метод используется для сколотых и узких прямоугольных рубцов. Очень концентрированная  трихлоруксусная кислота помещается заостренной палочкой на дно этих рубцов с целью удаления эпителиальных стенок, одновременно вызывая перестройку дермы. В результате этих процессов постакневые элементы либо суживаются, либо полностью спадаются, заметным образом уменьшаясь в размерах.

Иссечение рубцов.

Иссечение отдельных постакневых рубцов скальпелем или специальным инструментом для биопсии является эффективным методом для тех рубцов (прежде всего, сколотых и прямоугольных), которые существенным образом ухудшают внешний вид пациента, а врачу известно, что улучшить его каким-либо другим способом не удастся. Ранка после удаления рубца может ушиваться или заживать самостоятельно.

Фракционный фототермолиз.

Лазерный луч, разбитый на множество микроскопических лучей, называется фракционным. При такой обработке рубца происходит его выпаривание не целиком, а в  виде микроскопических вертикальных столбиков, между которыми остается неповрежденная ткань. В месте воздействия фракционного фототермолиза происходит деление и трансформация новых клеток, синтезируется новый  коллаген. Поврежденные  ткани замещаются волокнами, постакневый рубец переформатируется. При этом заживление после обработки фракционным лазером происходит значительно быстрее, чем при работе сплошным лазерным лучом.

Микронидлинг.

Микронидлинг, или коллаген- индуцированная терапия, выполняется с помощью мезороллера., который создает на коже тысячи микропроколов, проникающих до сосочкового слоя дермы. Метод наиболее эффективен для закругленных и мелких прямоугольных рубцов. Кроме того, его можно применять для эритематозных и гипопигментированных рубцов.

Дермабразия

К этому чрезвычайно эффективному методу следует прибегать уже после того, как были использованы все предыдущие, но не дали полноценного результата. Одним из недостатков данного метода является гипопигментация шлифованной области.

В результате дермабразии возвышающиеся рубцы выравниваются с нормальными кожными покровами, а края атрофических рубцов сглаживаются, в основном за счет понижения уровня возвышающихся над ними краев здоровой кожи. Создается новая, более ровная, поверхность. Но полностью ее сгладить, как правило, не удается. Дно большинства атрофических рубцов залегает очень глубоко, добраться до него фрезе бывает трудно либо вовсе невозможно. В результате однократная шлифовка не дает желаемых результатов, неровность кожных покровов остается, хотя ее рельефность, признаться, становится менее выраженной. Повторную же шлифовку до сих пор рекомендовалось проводить не раньше чем через полгода. Таким образом, процесс лечения затягивался на годы. К счастью, в последние годы появились новые разработки, которые увеличили эффективность дермабразии, а довольных результатами пациентов стало значительно больше.

Приступать к лечению следует только после излечения от угревой болезни. Комплекс начинается с обычной чистки лица в косметическом кабинете. Не ранее, чем через неделю, выполняется поверхностный пилинг фруктовыми кислотами, который поможет отшелушить верхние слои эпидермиса. Следующим этапом является уже срединный ТСА-пилинг, захватывающий более глубокие структуры. Наносится он на все лицо и преследует несколько целей: суживает поры, отчасти сглаживает рельеф кожи, за счет постпилингового отека приподнимает атрофические рубцы и делает их более доступными для шлифовальной фрезы.  Кислотой обрабатываются и те участки лица, которые в дальнейшем не будут подвергаться дермабразии, следовательно по окончании лечения отшлифованная кожа будет меньше контрастировать с нетронутыми участками. После ТСА-пилинга обычно образуется тонкий струп или пленка, которая постепенно через 5-7 дней отшелушивается. Кожа приобретает равномерно розовую окраску на всем лице. Заменить пилинги можно фракционным фототермолизом.

Примерно через неделю можно будет приступать к шлифовке уже постакневых рубцов. Дермабразия выполняется в условиях операционной, обычно под местной анестезией. Сразу после операции отшлифованные участки начинают обрабатываться антисептиками с целью формирования сухого струпа. Последний через 7-8 дней отходит, а уже через 7-10 дней выполняется следующая дермабразия на той же самой рубцово измененной коже. Формирования струпа можно избегать, если лечить раневую поверхность под гидроколлоидными повязками. Такой метод, по нашим наблюдениям, более комфортный для пациента.

Ранняя повторная шлифовка имеет ряд преимуществ перед дермабразией, которая выполняется лишь через месяцы после первой, она позволяет существенно улучшить рельеф измененной кожи. В процессе первой шлифовки особенно глубокие атрофические рубцы могут быть иссечены при помощи скальпеля, ранки зашиты и отшлифованы при повторной операции.

После дермабразии кожные покровы, неоднократно обработанные шлифовальной фрезой, приобретут ярко-красную окраску. По мере восстановления ее толщины она будет постепенно приобретать нормальный цвет. Для полной реабилитации потребуются месяцы. Учитывая истонченность кожных покровов и снижение ее защитных свойств от ультрафиолета, такое комплексное лечение постакневых рубцов следует оставлять на осенне-зимнее время, а в процессе восстановительного лечения использовать крема с защитой от УФ-лучей.

До После